CLASIFICACION DEL PIE DIABETICO: TABASCO WAGNER.

Actualmente México ocupa el noveno lugar en el mundo con 6.1 millones de diabéticos. Para el 2025, la FID estimo que contara con 10.8 millones de personas, es decir que ocupara el 6to lugar a nivel mundial. Si la actual tendencia continua, para el año 2025 la mayor cantidad de personas con diabetes en los países desarrollados se encontraran en el grupo de edad entre 45 y 64 años.

El pie diabético es una afectación de las extremidades inferiores que surge como consecuencia del mal control de la glicemia del diabético y por falta de higiene y cuidados; en México es la primera causa de amputación No traumática. Hasta un 20% de la población con diabetes, puede desarrollar pie diabético, que puede llegar a provocar pérdida e la extremidad. (1)

Una revisión médica minuciosa de los pies es indispensable en cada consulta con un paciente diabético, con la finalidad de encontrar lesiones tempranas. El médico debe hacer énfasis al paciente y familiares en la atención de los pies, al asearlos y secarlos correctamente, e identificar si notan algún cambio en el color o heridas de la piel para solicitar ayuda médica de inmediato. (2)

Según la OMS, es la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior relacionados con trastornos neurológicos y diversos grados de enfermedad vascular periférica. El pie diabético es un síndrome y una complicación crónica de la diabetes mellitus de gran magnitud y gravedad, cuya etiología es multifactorial; neuropatía, angiopatía, e infección. El pie diabético, infectado, es una complicación común y grave de la diabetes que puede exigir hospitalización y cirugía de urgencia, también conocido como Apendicitis del Pie.

El pie diabético es una complicación grave que puede llevar a la discapacidad temporal o definitiva al paciente, y ante el prolongado tiempo de evolución y tratamiento genera costos altísimos, para el sistema de salud y el paciente. Con la finalidad de estandarizar la descripción de la lesión y el tratamiento se han diseñado varias clasificaciones, de las cuales la más utilizada es la Clasificación ó Escala de WAGNER:

            La clasificación de Wagner del pie diabético, es la clasificación mas empleada para la cuantificación de las lesiones tróficas en caso de pie diabético por ser simple y practica. Fue creada en el año de 1970 para unificar los criterios de tratamiento y descripción sobre las lesiones del pie diabético que termino en una clasificación de 5 grados de complejidad. Este tipo de clasificación se conoce con el apellido de uno de los médicos que participo en su creación, el Dr. Wagner.

Clasificación de Wagner:

Grado	Lesión	Características
0	Ninguna, pie de riesgo	Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes, dedos en garra, deformidades óseas.
1	Úlceras superficiales	Destrucción del espesor total de la piel
2	Úlcera profunda	Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar hueso
3	Ulcera profunda mas absceso (osteomielitis)	Extensa y profunda, secreción, mal olor (hueso afectado)
4	Gangrena limitada	Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón ó planta
5	Gangrena extensa	Todo el pie afectado, efectos sistémicos.

Como otras clasificaciones presenta inconvenientes que no hace referentes a la etiopatogenia de la lesión, tampoco permite distinguir si una ulcera superficial presenta infección ó isquemia, por lo tanto concluyendo que una clasificación ideal debería incluir si existe neuropatía, isquemia infección ó la combinación de dichos factores. A pesar de las limitaciones referidas la clasificación de Wagner ha sido muy útil y ha mostrado una excelente correlación con la morbimortalidad y con la probabilidad de sufrir una amputación mayor.  

Por lo tanto la clasificación ideal debe incluir la etiopatogenia de la lesión, si existe neuropatía, isquemia, infección ó la combinación de estos factores. Por lo que nos dimos a la tarea, de unificar la Clasificación de Wagner en sus mismos grados, agregando la etiopatogenia de la lesión, ya que clasifica además la profundidad y gravedad de la lesión, así como el proceder del médico tratante y cuando derivarlo al subespecialista.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL PIE DIABETICO:

1.- NEUROPATICO:

                 - Pulsos presentes y normales

                 - Indoloro

                 - Caliente

                 - Ubicación plantar de la lesión

                 - Presencia de callos

                 - Pérdida de la propiocepción

                 - Deformidades óseas (pie de Charcot)

                 - Mal perforante plantar

2.- ISQUEMICO:

     - Pulsos ausentes o disminuidos

                 - Pie doloroso

                 - Pies fríos

                 - Ubicación en ortejos o márgenes

                 - Alteraciones sensitivas variables

                 - Disminución del flujo arterial total

                 - Necrosis de ortejos y/o úlceras isquémicas

3.- MIXTO O NEUROISQUÉMICO:

- Se comporta como un pie neuropático hasta el inicio de la lesión, luego tiene clínica de isquémico.

4.- INFECCION:

La infección siempre se presenta como un factor agravante sobre una úlcera pre-existente que cambia el tratamiento y el pronóstico de la lesión. Entre el 10 y el 20 % del total de las infecciones se pueden clasificar de leves a moderadas y por lo general pueden ser bien tratadas, tienen un buen pronóstico, pero entre el 50 al 60% de las infecciones se manifiestan como severas y se complican con osteomielitis generando según estadísticas hasta un 50% de amputaciones. En la mayoría de las ocasiones el diagnóstico tardío, la inadecuada evaluación de la lesión, y criterios inadecuados de selección de antibióticos permiten la progresión de la infección y su extensión hasta el hueso con consecuencias más severas. La presencia de úlceras extensas y profundas (área mayor de 2 cm2 o profundidad mayor de a 3 mm), exposición ósea en el sitio de la lesión, asentamiento de la ulcera sobre prominencias óseas y una larga duración de la lesión son factores que predisponen a la aparición de la osteomielitis. La presencia de un dedo rojo, macerado, brilloso, con o sin orificio de drenaje nos hará sospechar la presencia de la infección:

Características de Infección:

- Elevación de la temperatura corporal y/o de la extremidad afectada.

- Dolor pulsátil.

- Salida del Pus.

- Olor fétido, característico.

- Ulceras crónicas, neurotroficas plantares de más de 15 días de evolución. (sospecha).

-Crepitación del sitio tumefacto del pie, dorso ó planta, ó inclusive tobillo/pantorrilla.

La infección suele ser polimicrobiana, y los agentes más frecuentes reportados en la literatura son estafilococos, estreptococos, algunos gramnegativos como E. Coli, enterobacterias y anaerobios. La frecuente presencia de micosis y las ulceras de presión ó fisuras interdigitales propician la sobreinfección bacteriana. Por los mecanismos que ya conocemos, descontrol glucemico, disfunción leucocitaria, falla del funcionamiento de los macrófagos, y del factor de crecimiento y angiogénico.

CLASIFICACION TABASCO-WAGNER

0	A	B	AB	C
1	Neuropático	Isquémico	Neuro/isquémico	Infección
2	Neuropático	Isquémico	Neuro/isquémico	Infección
3	Neuropático	Isquémico	Neuro/isquémico	Infección
4	Neuropático	Isquémico	Neuro/isquémico	Infección
5	Neuropático	Isquémico	Neuro/isquémico	Infección

A: Lesión Nueropatica.

B: Lesión vascular ó isquémica.

AB: Combinación de ambas, neuropatía e isquemia.

C: Infección concomitante en cualquiera de sus fases. Puede presentarse aun sin presencia de A y B. (lesiones punzocortantes, accidentes)

Autor: Luis Manuel Ortiz Camberos. Médico Cirujano. Heridas y Diabetes. Bioxmedical. 2002.

BIBLIOGRAFIA:

1. Aragon Sanchez E. Javier, Ortiz Remacha Pedro P. El pie diabetico,

Anatomia y Biomecánico del pie pag 27-42. Infeccion en el pie dia-

betico pag 131-144.2001

3. Israel Lerman MD, INCMNSZ 4ta Edicion; Atencion Integral al Paciente Diabetico, cap 22, 23, 24 y 26.

3. Rolando Calderón Velasco Diabetólogo peruano. Panorámica actual de la             diabetes mellitus. Académico Trabajo presentado para su ingreso como Miembro Correspondiente Extranjero a la Academia Nacional de Medicina, el 4 de marzo de 2000.

4. Internacional Diabetes Federation, (Diabetes Atlas 3ra edición, Bruselas.

5. American Diabetes Association. Recomendations, suppl. 1, 2009.

7.-Anuario Estadistico Tabasco 2000, INEGI 04, www.inegi.gob.mx, Instituto Nacional de Estadistica, Geografia e Informatica.

8. Salvador Lopez Antuñano MD, Francisco Lopez Antuñano MD, MPH; Diabetes Mellitus y lesiones del pie; serv. Traumatología y ortopedia, UNAM, Hospital Juarez de Mexico, Instituto Nacional de Salud Publica de Cuernavaca, Morelos, 2000, Salud Publica de México, Vol. 40, No. 3, mayo-junio.

9. Martínez de Jesús Fermín R. Pie Diabetico Atención  Integral. Asocia-

cion Mexicana de Cirugía General. Amexipie.

10. Armstrong Dg, Lavery LA, Harkless LB, Validation of a diabetic  wound classification system contribution of depth, infection, and vascular disease to the risk of amputation. Diabetes Care 2000.  

 11. Ortiz Camberos LM M.D. Costo-Efectividad de la Oxigenoterapia Hiperbarica; Universidad Juarez Autonoma de Tabasco, Tesis 2007, Mencion Honorifica.